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Un bon logiciel médical ?

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Médecin et programmeur à mes heures perdues j’ai bien entendu réfléchi à ce que pourrait-être un bon logiciel médical de consultation, communication avec les autres progfessionnels, de suivi et de traitement.

“Développeur” Web en Ruby On Rails j’ai un projet sur le feu qui gère les consultations basiques, le suivi des paramètres, les examens demandés (sauf la biologie c’est en cours) les encaissements/dus, les notes, les choses à faire. Ce n’est pas grand chose mais cette avancée lente me permet de penser plus lentement, et j’en ai tiré plusieurs choses :

Un logiciel médical doit être ouvert, pour sa base de données, afin de l’interfacer avec d’autres logiciels et suivant un protocole multiplateforme de type soap, json,… J’en oublie sûrement beaucoup. Notre travail va être de plus en plus de la coordination avec d’autres acteurs de santé qui sont eux aussi de plus en plus informatisés.

Il faut éviter la double saisie qui est la voie certaine vers l’échec du partage d’information. L’idéal est donc d’avoir la possibilité que la base de donnée du médecin soit accessible en lecture (voire en écriture) et accessible via l’interface utilisée par les autres intervenants de santé.

Dans une maison de santé, qui ont la côte en ce moment, pourquoi ne pas imaginer :

Une base de données (idéalement Postgresql, MySQL a un avenir sombre, les autres solutions Open-source sont moins connues et les solutions propriétaires hors de prix) centrale sur laquelle on écrit

Des interfaces différenciées suivant les métiers, mais permettant la consultation/modification des données des autres professionnels. Imaginons que les infirmiers aient leur propre application, les médecins la leur, les psychologues aussi, et ainsi de suite, chacune avec une gestion des droits sur ce qu’ils peuvent consulter ou non.

Le tout sur un serveur hébergé par la maison médicale, et consultable à distance.

Le tout en application Web (exemple Ruby on Rails mais il y en a pas mal d’autres, je n’ai pas d’actions ;-) ) pour ne pas imposer un matériel et faire face aux différents moyens de consultaion, ordinateur, netbook, tablettes, smartphone etc.

Le bonheur non ?

La pérennité est assurée pour des dossiers médicaux qui doivent durer dans le temps (base de données en logiciel Libre, framework de développement idem), une maitrise des données qui sont hébergées en local, via une sous-traitance pour la maintence et le matériel, une grande souplesse d’utilisation et une absence de dépendnace à un éditeur si la solution est Open-Source (des coméptences de deéveloppeur Web on en trouve pas mal).

Voilà donc la voie idéale, mais la route est longue et la pente est rude. Je trouve illogique, choquant et stupide pour les financeurs de payer plusieurs fois pour un équipement informatique quand il eut été possible de payer une bonne fois pour toute pour produire un logiciel de base, adaptable à chacun et pouvant en plus participer à une économie locale de mainteneurs, développeurs etc.

C’est quand même pas gagné…

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Nouveaux vaccins

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Le business du vaccin est la nouvelle cible de l’industrie, clairement déclaré lors d’un récent congrès. Il convient donc d’être vigilant comme avec les médicaments.

Le calendrier vaccinal vient d’être à nouveau modifié avec deux nouvelles recommandations :

le vaccin contre le méningocoque C est recommandé de un an à 24 ans.

Le méningocoque C, qui n’est pas la cause principale des méningites bactériennes en France, occasionne environ une trentaine de morts par an et un nombre mal déterminé de complications non mortelles, mais parfois gravissimes. Pourquoi le conseiller dès un an alors que les principales victimes et complications sont avant un an ?
Pour protéger par effet indirect.

La stratégie actuelle de vaccination des cas à risque et le traitement des cas contacts a en effet montré son peu d’efficacité sur la réduction du risque. Donc acte, l’objectif de vacciner des millions de personnes pour au mieux trente cas semble en santé publique assez aberrant mais on peut le comprendre dans l’objectif de risque minimum.
Reste qu’un vaccin donne aussi un risque, dont le plus dangereux reste la réaction allergique gravissime. Combien de cas par an ? Pas de chiffres fiables, mais dans le cas du ROR, conseillé à un an et avec un rappel avant deux ans, on parle d’une dizaine de mort par an pour une dizaine de cas de rougeole par an gravissimes ou mortels avant les campagnes de vaccination et des sursauts épidémiques de rougeole connus, anciens et réguliers…

l’adaptation du vaccin anti pneumoccoque à 13 valences au lieu de 7.

Alors c’est assez rigolo. Vous connaissez la course à la reine rouge? C’est tiré de Lewis Caroll dans « Au delà du miroir ». Cela explique que vous devez courir le plus vite possible pour rester sur place. Hors dans le cas du Prevenar, maintenant conseillé à tous les enfants, on « tape » sur 7 valences du pneumocoque, c’est à dire sept sous-espèces qui sont les plus fréquentes dans les pathologies parfois graves de l’enfant (au pire méningite mais aussi simple otite -vraie- ou pneumopathie).

Hors il apparait que l’efficacité sur ces sept germes est bonne mais que du coup d’autres sous-espèces en profitent pour proliférer et parfois donnent des pathologies plus graves, telle que pleurésie au lieu de simple otite, pour simplifier. Donc on va augmenter le nombre de valences de plus en plus car on va s’apercevoir que les petites bêtes sont plus fortes que nous, pour arriver à 13 et bientôt à 23 comme le Pneumo 23.

Fameux Pneumo 23 dont aucune étude n’a prouvé une quelconque efficacité et qui a été pourtant recommandé dans la fabuleuse série « La Grippe A en France ».

Alors on pique ?

Finalement que faire ? Le méningocoque OK, vu que les expériences des autres pays montrent en effet une efficacité. Mais en terme de santé publique il y a une nette disproportion entre bénéfice et dépenses. Quand on pense aux 60000 morts par an par l’alcool et la prise en charge encore insuffisante…

Pour le prévenar, même si c’est un vaccin que je pratique et recommande mon avis est plus circonspect. Le bénéfice est assez faible et à terme la partie est perdue.

Le mieux est de ne pas mettre en collectivité les enfants de moins de deux ans. Moins de contact dit moins de pathologies et donc beaucoup moins de complications, de morts et de dépenses. Mais là on touche à l’organisation de la société, et pour éviter de se faire crucifier par Mme Badinter, à la nécessaire distribution des rôles entre père et mère. Je connais quelques cas de pères restés à domicile pour la garde des enfants et pourquoi pas ?

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La décision médicale : Le traitement

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Les médecins les plus snobs ont tendance à parler de l’art de la médecine, tandis que vu de l’extérieur, beaucoup semblent parler d’une technicité avancée évoquant plus le travail d’un technicien.

Je ne sais pas trop ce qu’est l’art mais la décision médicale du traitement par exemple peut se résumer à un seul mot : complexe.

La complexité est une valeur décriée, mais c’est la complexité qui permet d’accéder à une richesse, une profondeur, une subtilité et une adaptation par petites touches qui en fait le plaisir. Là est l’art.

Mais la complexité est aussi la faculté d’associer, de penser à plusieurs niveaux, de monter des raisonnements élaborés et de structurer la prise en charge. Là est de la technique.

La décision de traitement dans la médecins est donc complexe car elle réunit plusieurs grands facteurs qui sont des classiques :

Le médecin, le malade et la relation médecin-malade.

Le médecin

Le médecin va déjà penser à son traitement grâce à :

  • la connaissance qu’il a de la pathologie et de ce qu’il en a appris pendant ses études:
  • les nouvelles connaissances acquises :
    • soit données par les laboratoires,
    • soit acquises par la lecture de la documentation personnelle,
    • soit par des discussions confraternelles (elles-mêmes soumises au mêmes aléas),
  • le retour personnel sur des traitements qu’il a déjà donné,
  • l’incertitude sur la pathologie,
  • la peur sur d’éventuelles complications et le vécu sur d’éventuelles complications antérieures,
  • son état psychique (fatigue etc.).

Le malade

Face à lui le/la patiente vient pour lui et ou ses enfants, et il a lui aussi des attentes, des peurs, des préjugés :

  • Son idée sur ses capacités à appréhender la maladie, qui dépendent de :
    • son niveau socio-économique qui est d’autant plus un désavantage qu’il est élevé. C’est un raccourci un peu rapide, mais plus le niveau de responsabilité est élevé plus le patient a une confiance en soi qui affaibli la portée du discours médical,
    • ce qu’en dit l’entourage, sur leur vécu personnel,
    • ce qu’en disent les médias dans leur globalité (journal, TV, internet),
    • la connaissance qu’il a lui aussi de la pathologie, suivant les différents traitements déjà reçus. On est là dans une évaluation totalement non scientifique, avec une expérimentation totalement empirique, de très faible niveau de preuve, mais qui a son sens pour le patient,
  • Son exigence de temps de guérison,
  • Son angoisse sur la maladie,
  • La pression de sa vie personnelle et son état mental,

Et le plus important :

La relation médecin malade

Car la consultation médicale c’est surtout la rencontre entre ces deux personnes et l’interaction qui en nait. L’un est en demande d’une aide, d’un conseil. Mais l’attente du médecin est-elle moindre ?

  • La confiance, c’est dans un sens le paramètre le plus important dans cette relation. Malheureusement car elle oblitère parfois totalement le bon sens et le jugement du patient.
    • Du malade envers le médecin, si elle n’existe pas le meilleur traitement peut échouer,
    • Du médecin envers le malade dans sa capacité à suivre le traitement et les recommandations.
  • Le conflit ou la tension entre les désirs de l’un et ce que l’autre veux en accepter.
  • Le désir de plaire tout simplement envers quelqu’un que l’on estime, que l’on trouve sympathique, ou dans un but commercial de fidélisation de clientèle.

L’acte de soigner est donc loin de l’idée que l’on voudrait porter. Celle d’un médecin inébranlable qui décide le meilleur traitement pour son patient.
Car le « meilleur traitement » est-il si bon s’il n’est pas accepté , suivi et pris ?

Dans un prochain article je parlerai de cas plus concrets.

(Màj 29/04/10)

médecine, web

Thierry basset, champix, illusion et arrêt du tabac.

A des fins personnelles et documentaires et sans accès direct sauf par google (qui le classe premier aux mots clefs basset champix ;-) ) j’ai sur le serveur une copie pdf d’une page internet sur le champix.

Suite à ce fichier pdf j’ai eu le plaisir infini d’avoir au téléphone au travail, grâce à une usurpation d’identité, le soi-disant sieur Basset thierry.

Ce bon monsieur (dont je n’ai aucune preuve de son identité), anime donc le site de  CATtabac – stop . net (pas de lien cela lui ferait trop plaisir) qui propose une méthode d’arrêt du tabac que je trouve, en tant que tabacologue, a priori assez séduisante. Plutôt comportementaliste et remettant à leur place l’efficacité réelle des médicaments dans la stratégie thérapeutique globale de la prise en charge de la dépendance au tabac : petite (la place :-)).

Néanmoins après un contact assez prolongé téléphonique j’ai eu le droit à une panoplie complète du plus pur névrosé avec vagues menaces terribles, insinuations qu’il connait tout de ma vie personnelle avec la photo de moi et “ma copine” – ce qui me ferait bien marrer vu qu’il n’y en a aucune sur le net- de Google qui menace de me black-lister. Ce bon monsieur se targue plusieurs fois d’avoir un million de visite, tant mieux la sienne est plus grosse ;-), et que mon lien qui arrive premier lui fait baisser sa moyenne.

Et que je te prends pour un con en te caressant dans le sens du poil, en te traitant avec condescendance, etc.

Un contact assez déplaisant tout autant qu’inopiné.

Alors certes je me suis fait avoir par Google (penser à ces satanés robots.txt) et je suis dans mon tort d’avoir laisser trainer une copie d’une page que l’on pourrait assimiler à de la copie sans autorisation.

Mais si la méthode m’insupporte elle donne aussi un éclairage particulier sur le site, la méthode et le sieur.

Encore une méthode miracle ?

En lisant sur le net on retrouve donc un site qui promeut une méthode avec entretien sur laquelle on ne sait rien si ce n’est son prix.

Des commentaires sur de  nombreux forums, élogieux et avec le lien bien sûr, rédigés dans le même style et à chaque fois par des personnes récemment inscrites. Ainsi sur le forum d’atoute on retrouve deux commentaires de deux personnes différentes avec la même IP (donc même accès à internet, a priori même personne, c’est ballot non :-P). Ou comment peupler les forums de liens vers son site en se faisant passer pour des “patients”.

Cela ressemble fortement à de la communication et du placement produit (un peu le côté amateur de ce que fait Nespresso).

Mais pas de vrai retour, pas d’explications, d’évaluations sur une méthode de style comportementaliste qui est servie par un hurluberlu (et de la part d’un ex de l’oreal qui vend de la crème de perlimpinpin depuis des années j’ai un peu peur). Parfois cela fait plus de mal que de bien.

Au total je vais m’amuser un peu pour le référencement, mais surtout pour le site de tabac stop machin, vous pouvez lire : il y a de bonnes sources, de bonnes idées.

Mais la méthode, c’est un peu comme la méthode Allen Carr ; ça coûte cher et ce n’est pas évalué. Donc passez par un tabacologue plutôt qu’avec un gourou comme ce Monsieur Basset Thierry de tabac stop net .